张 廷 魁

    一、2009年全市农村卫生工作回顾

    2009年是医药卫生体制改革全面启动之年，也是在省政府提出用两年时间“实现五个覆盖”重要的一年，市县两级卫生行政部门紧紧围绕中央提出的“三保”，在省卫生厅指导下，突出健全基层医疗卫生体系，巩固完善新农合制度两个工作重点，抓住国家拉动内需，加强农村卫生服务体系的重要机遇，迎难而上，扎实工作，圆满完成了年度各项工作任务。

    （一）村卫生室全覆盖全面完成。

    为落实省政府提出的村卫生室全覆盖目标，市、县两级卫生行政部门及早动手、摸清底子、制定方案、做好规划，为全覆盖打下了良好基础。在省“全覆盖”文件下发后，全面动员，大力推动，积极筹集财政资金、国债和社会资金，保证了全市219个空白村村卫生室建设的全面展开和部分贫困不达标卫生所的改造和维修。各县（市、区）按照国债项目的管理模式，分解责任和任务，采取领导包片，成员包点的工作机制，调动空白村干群的积极性，完成村卫生室的建设，同时采取竞标招录、村医选拔调配、退休医师聘用等形式配齐乡村医生。全年共新建改扩建卫生所达536所，面积达2.7万平方米，为每个村卫生所下拨设备中央补助款5000元，新招聘村医230名，将村医补助由每月60元提高到每月每村400元，全年共投入资金4600多万元，到2009年底，实现了村卫生所全覆盖，达标率达到91%，走在了全省前列。

    （二）农村医疗卫生服务条件进一步改善，农村卫生服务能力得到进一步提高。

    去年以来，我市按照国家“扩内需、保增长”的战略，各级财政共投入5049万元新建、改扩建县级医疗机构1个，29个卫生院，4个社区中心,到3月底，除社区中心外全部交付使用。同时省里还为陵川、高平、沁水三个县中心卫生院装备急救转诊车14辆。
加大农村卫生人员学习培训力度，将100余名乡镇卫生技术人员选派到市、县以上医院去学习，提高了技术水平，开阔了工作视野。邀请省市级妇科专家对116名卫生院妇科医生进行子宫癌和乳腺癌的筛查技术培训，普及了两癌诊断标准。完成了对1987名乡村医生的内儿科诊断国债项目培训。

    各乡镇卫生院巩固达标建设成果，狠抓规范管理，重视三基三严，强化公共卫生职能，全面提升了服务质量和效益。

    （三）新农合制度得到进一步巩固和完善。

    2009年，我市154万农民参加合作医疗，参合率达到95.31%，基本实现了农民应保尽保。全年实际筹资1.59亿元，住院补偿84001人，慢性病补偿19714人，人均补偿达到1766元，高于2008年99元，实际补偿比为44%，万元以上补偿人数达到2326人，其中享受封顶线补偿人数80人。年内资金使用率110%，累计结余为16.8%(含10%的风险基金)，农民群众得到了最大实惠。
2010年在国家提高新农合筹资标准后，我市参合农民比2009年增加5365人，参合率稳中有升，达到95.61%，目前，市县资金足额到位，省及中央预拨到位率达90%。

    二、农村卫生下一步应着力做好的几项工作

    医疗卫生改革目标是：建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便和廉价的医疗卫生服务。为实现这一目标，国家和我省制定了近期医改实施方案，提出三年内实现医改任务的五项重点工作。一是加快推进医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务均等化，五是推进公立医院改革试点。可以看出医改强调的是基本、基层和基础工作，重点在农村。近年来我市市委市政府在农村卫生工作方面出台了一系列倾斜政策，财政的投入也有了很大提高，农村卫生有了大的发展。但是对照当前的任务，我们的差距还很大。当前我们面临着新农合制度的健全和完善、农村医疗卫生服务水平的提高、乡村卫生体制的综合改革、城乡公共卫生服务项目均等化等诸多方面的难点和问题，给我们的工作提出了更高要求。省政府关于基层医药卫生综合改革的实施意见和11个配套文件正在广泛征求意见，省市两级政府推进农村工作的决心已定。结合中央、省市关于医改精神和今年的工作任务，今年农村卫生的重点工作有以下几项：

    （一）巩固村卫生室全覆盖成果，全面完成村卫生室（所）建设任务。

    今年村卫生室全覆盖要在提高标准，规范管理，加强考核，建立长效运行机制上下功夫。具体来讲是要全面推进“五化”建设：

    一是推进硬件标准化。在房屋建设方面，要认真落实《晋城市全面完成村卫生室建设任务实施方案》市政办〔2010〕62号文件，抓好287个卫生室的改造维修工作和50个国债卫生室建设任务，卫生所的建设要与新农村的建设规划、移民搬迁工程、村级组织建设等结合起来。同时要将仍在村医家中举办的549个卫生室，做好整合和搬迁规划，鼓励利用现有的村委会公房和空壳校舍改建村卫生室，力争用三年时间，逐步搬入集体修建的房屋中。在设备配置上，各县（市、区）要充分利用好去年国家为每个卫生室拨付的设备资金，完善和提高村卫生室建设标准，条件成熟的要逐步推开卫生室信息化建设。年底，使卫生所达标率达到95%以上。

    二是推进乡村医生资质合法化，服务规范化。根据《乡村医生管理条例》做好乡医的考核建档工作。各个卫生室要做到“看病有登记，配药有处方，转诊有记录，收费有清单”。

    三是推进乡村管理一体化，考核制度化。依托乡镇卫生院对村卫生室实行行政、人员、业务、药品和财产等“五统一管理”，在保证村医待遇不减的基础上，推进乡村一体化管理的进程。要依据卫生厅《关于做好乡村医生发放补助工作的通知》晋卫农〔2009〕16号和省政府即将出台的《山西省基层医疗卫生机构绩效考核办法》，对乡村医生承担的公共卫生等服务每半年考核一次，依据考核结果发放补助。在补助发放过程中，要以完成基本公共卫生服务和调动村医积极性为原则，要结合服务人口多少，工作难易程度，对村医的公共卫生服务补助进行适当调整和浮动。

    （二）以实施基本药物制度为契机，加快乡镇卫生院综合改革步伐。

    为彻底改变医疗卫生机构以药补医的运行机制，今年国家实行基本药物零差价销售制度，我市的城区、高平的基层医疗卫生单位已顺利推开此项工作。这一制度9月份将扩大到60%的县。按照省政府的统一部署，下一步要对包括乡镇卫生院在内的基层医疗卫生机构进行全方位综合改革，改革的主要内容有：一是改革人事制度，实行全员聘用。遵循以县为单位总量控制、集中管理、统筹使用的原则，对乡镇卫生院逐一进行核编，按照因事设岗、因岗聘人的办法，对乡镇卫生院人员实行全员聘用，并妥善做好落聘人员的分流工作。二是改革分配制度，实施绩效考核。由县级卫生行政部门对辖区内的乡镇卫生院实施考核，依据考核结果发放政府补助。工作人员由所在乡镇卫生院负责考核，考核结果作为岗位绩效工资分配的主要依据和其晋级、奖励以及聘用、续聘和辞退的重要依据。三是改革经费保障制度，完善运行补偿机制。政府负责按国家规定核定基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，保障其正常运转。其医务人员工资水平与当地事业单位人员平均工资水平相衔接。离退休人员符合国家规定的离退休费用，在事业单位养老保险制度改革前，由财政根据国家有关规定核定补助。四是推行基本药物制度，实行零差率销售。总之，通过改革，努力构建一个充满生机和活力的医疗卫生事业发展的新机制。

    （三）建立农村居民健康档案，全面落实农村基本公共卫生服务任务。

    为农村居民建立健康档案是国家基本公共卫生服务的重要内容，是促进公共卫生服务均等化的工作基础。要按照卫生部《城乡居民健康档案管理服务规范》的要求，加强指导，保证建档质量，规范建档。要按照省厅的局长培训内容和市里去年对乡镇卫生院健康档案建立和操作培训的要求，指导乡村医务人员建立农民健康档案，根据农民健康档案提供的动态信息，采取相应的适宜技术和措施，有效地对农民健康进行干预与管理。同时要积极借助正在建设的新农合信息管理平台，按照卫生部《健康档案基本架构与数据标准》要求建立电子化的健康档案，将健康档案与农民就医信息联系起来，用活健康档案，充分发挥效能。高平市和泽州县作为首批农村居民健康档案试点县要率先开展这项工作，制订切实可行的试点工作方案，采取整体推进的方法，将建立农村居民健康档案工作覆盖县域内所有乡（镇）、村。

    促进农村基本公共卫生服务逐步均等化是医改的重要目标之一，是惠民的重大民生工程。各县（市区）要积极协调财政部门，按照承担比例落实县配套经费。落实农村基本公共卫生服务项目要做到，一要合理确定9类基本公共卫生服务项目在乡、村两级卫生机构的划分及经费补助比例，充分调动乡村两级卫生人员的积极性。二要优先保证乡村医生补助经费的落实。三要按照卫生部制订的《国家基本公共卫生服务规范》对承担基本公共卫生项目的乡村两级人员认真进行培训，确保服务的质量和效果。四要建立科学有效的绩效考核体系，通过量化考核进行补偿，逐步建立实施基本公共卫生项目的长效机制。卫生部从六月份开始对这项工作进行专项督查，各县（市、区）要抓紧做好9类基本公共卫生任务落实工作。

    （四）抓住重点环节，加强新农合管理。

    2010年新农合工作的总体目标是在筹资标准、受益面、受益水平、服务效率和监管水平五个方面实现“五个提高”。各县（市、区）要在制度运行的重点环节上完善制度，堵塞漏洞，规范管理，特别是要重点做好三方面的工作。一是加强服务监管，建立定点医疗机构定期督导制度。由于受利益的驱使，定点医疗机构不规范服务有所抬头，要按照分级管理和“谁准入、谁监管”的原则，全面加强对定点医疗机构的日常监管。要制订出台辖区定点医疗机构费用控制和定期督导制度，确保监管到位，不留死角。要继续坚持定点医疗机构次均住院费用通报和警示制度，完善定点医疗机构准入和退出机制。二是把好公示关，建立公开、透明、高效的补偿报销程序。各县（市、区）管理中心和定点医疗机构要建立公开透明的补偿报销程序，认真落实补偿结果三级公示制度。要充分利用举报电话，责成专人负责，做到举报有调查，调查有记录，处理有结果。要建立新农合管理责任追究制度，对因监管失职发生的重大违规违纪行为，不仅要查处直接责任人，还要报有关部门追究相关领导的责任。同时各县（市、区）还要加强对新农合经办机构工作人员的监督，对在定点医疗机构结算和参合农民报销补偿中存在吃拿卡要行为的人员要进行严肃查处，情节严重的清理出经办队伍。三是加强运行分析，建立基金透支和结余风险预警机制。各县（市、区）要坚持每月对新农合工作进行一次运行分析，对新农合统筹基金收支情况、定点医疗机构费用控制情况、参合农民受益情况、新农合各项政策规定落实和日常监管工作开展情况等进行认真分析和预警。对医疗费用增长过快、目录外用药及检查费用超过规定比例的定点医疗机构进行有针对性的检查，情节严重的取消定点资格，对恶意滥用、套取、虚报、冒领新农合资金的单位和相关人员送交司法部门处理。

    （五）认真做好新农合门诊统筹工作，积极开展支付方式改革试点。

    今年，按照省卫生厅《关于做好新农合普通门诊统筹工作的指导意见》有关要求，我市除阳城县外全部开展了门诊统筹，确定了30-50元的封顶线、40%的报销比例，在没有实现网络信息化的卫生所，实行总额控制，控制基金风险。通过开展门诊统筹，受益面进一步扩大，门诊病人明显增加，调动了乡村医生的积极性。在实施门诊统筹的过程中，各县（市、区）要结合各地实际，采取体检，支付住院自付部分或自愿购买家庭常用药品等多种方式用一年时间消化清空以往的家庭帐户。同时，要广泛听取群众意见，耐心细致做好宣传工作，不断完善统筹方案，最大程度地让参合农民理解和支持新农合政策的调整。阳城县要认真进行基线调查和方案制订，积极做好开展门诊统筹的准备工作。

    新农合实施以来，参合农民的次均住院费用和住院率逐年增高，与2008年相比，2009年次均住院费用增长8%（其中，县级医院增长了7%），住院人次增长了28%，全省当年统筹基金使用率达101%。因此，进行支付方式改革，有效控制住院费用和不合理住院，成为保证新农合基金健康运行的迫切需要。支付方式改革，就是从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制。要实现定点医疗机构被动控制费用为医疗机构主动控制费用，实现风险共担，推动医疗机构规范服务和合理运行，控制费用不合理增长，提高医疗质量和服务水平。住院支付方式的改革重点应放在县乡医疗机构。泽州县作为试点县，要积极借鉴兄弟省市的有益经验，从遏制医药费用过快增长出发，从医疗服务的特点出发，遵循医疗服务机构、医疗保障和患者利益三方关系的规律，因地制宜地探索符合实际的支付方式和管理模式。其它县根据工作情况，可以重点探索对50种左右临床路径明确的疾病进行按病种付费试点，探索单病种限额付费。

    （六）继续加大新农合信息化建设和经办机构能力建设力度。

    根据卫生部建设新农合信息系统的要求，省、市已确定山西移动通信集团为新农合信息系统项目总集成单位。目前各县（市、区）正在推进这项工作。进度最快的是沁水县、泽州县，特别是沁水县，已成功实现了乡以上单位的对接直报，这将大大提高工作效率和监管水平。各县（市、区）要加快进度，确保三季度全面实现管理手段的信息化。各县（市、区）要积极争取同级财政的支持，进一步为经办机构和乡镇卫生院、村卫生室配备和更新电脑，努力尽快将新农合信息系统维护、软件维护和线路使用费列入同级财政预算，确保新农合信息系统的正常运转。

    新农合制度需要一支精简高效的管理经办队伍。截至2009年底，全市共有120名在编新农合专职工作人员，占编制总数的58%，仍有42%的编制空缺，约缺少人员87名。要进一步加大力度，严格按照省编办编制标准和省卫生厅关于新农合市县管理经办人员岗位设置和人员资质要求，采取公开选拔等方式，吸纳高素质人才充实新农合队伍，年底要使经办人员到位率以县为单位达到90%以上。要积极创造条件改善办公和交通条件，加强人员培训，特别要注重提高工作人员计算机操作水平、审核能力和监管水平。要注重加强内涵建设，改进管理手段，增强服务意识，进一步提高管理和经办能力。

（作者为市卫生局局长）